临时困难补助申请表

姓名

性别

籍贯

出生年月

院（系）

学号

民族

联系电话

家庭人口数

家庭年收入

收入来源

贷款及受助情况

申

请

理

由

签字           年     月    日

辅导员

（班主任）

意见

该生确因原因原因，        导致家庭经济困难，建议给予临时困难补助。

签字                                         年     月    日

学院

意见

签字               单位公章                  年     月    日

资助管理中心意见

签字               单位公章                  年     月    日